Artikel
Privatversicherte Personen sind grundsätzlich nicht vom Sicherstellungauftrag nach § 75 SGB V umfasst. Von diesem Grundsatz ausgenommen sind die im Standard-/Basistarif bzw. Notlagentarif versicherten Personen.
Der Standardtarif ist ein 1994 eingeführter brancheneinheitlicher Tarif in der privaten Krankenversicherung (PKV), der sich vorrangig an ältere Versicherte richtet, die aus finanziellen Gründen einen preiswerten Tarif benötigen.
Der Basistarif ist ein vom Gesetzgeber eingeführter Tarif in der PKV, der ab dem 1. Januar 2009 an die Stelle des Standardtarifs getreten ist. Die PKV-Unternehmen sind verpflichtet, bestimmte Personengruppen ohne Risikoprüfung in diesen Tarif aufzunehmen. Der Notlagentarif ist ein zum 1. August 2013 eingeführter Tarif für solche Privatversicherte, die ihren Beitrag vorübergehend nicht zahlen können.
Die Leistungen des Standard-/Basis-/Notlagentarifs müssen nach Inhalt und Umfang denjenigen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar sein. Bei den Leistungen im Notlagentarif gilt die Besonderheit, dass diese auf die zahnärztliche Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen beschränkt sind (§ 153 VAG).
Das Nähere zum gegenüber den Versicherten erstattungsfähigen Leistungsumfang hat der PKV-Verband in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für den Standardtarif, in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif und in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif mit verbindlicher Wirkung für die Versicherten und PKV-Unternehmen festgelegt.
Bei der Behandlung von im Standard-/Basis-/Notlagentarif Versicherten empfehlen wir Zahnarztpraxen folgende Vorgehensweise:
Feststellung des Versichertenstatus
Der Versicherte im Standard-/Basis-/Notlagentarif ist privat versichert mit einem Leistungsniveau ähnlich dem GKV-Leistungsanspruch. Notlagentarif-Versicherte haben – mit Ausnahme von Kindern und Jugendlichen – nur Anspruch auf die Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen
Daher sollten Sie sich den Versichertenstatus des Patienten bestätigen lassen und diese Erklärung zu den Behandlungsunterlagen nehmen.
Sicherstellung der Behandlung
Im Standard-/Basis-/Notlagentarif Versicherte haben Anspruch darauf, dass ihre zahnärztliche Versorgung gewährleistet wird. Der Gesetzgeber hat die Verantwortung dafür auf die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) und die KZBV übertragen. Bitte achten Sie deshalb auf die entsprechenden Informationen Ihrer KZV.
Abgrenzung der Leistungen, die der Honorarbegrenzung unterfallen
Da Versicherte im Standard-/Basis-/Notlagentarif der PKV weiterhin privat versichert sind, unterfallen sie nicht den Bestimmungen zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Abrechnung der Leistungen hat auf der Grundlage der GOZ zu erfolgen. Für solche Leistungen, die im Standard-/Basis-/Notlagentarif der PKV versichert sind, darf jedoch nach der gesetzlichen Regelung eine Abrechnung nur bis zum 2,0-fachen des Gebührensatzes der GOZ erfolgen.
Welche Leistungen im Einzelnen dieser Einschränkung unterfallen, ist gesetzlich nicht geregelt, sondern ergibt sich aus dem Umfang des Versicherungsschutzes im Standard-/Basis-/Notlagentarif, der jedoch vom PKV-Verband festzulegen ist. An einer konkreten Festlegung fehlt es zurzeit noch, die Versicherungsbedingungen sind dazu meist allgemein gehalten. Gesetzlich vorgegeben ist lediglich (siehe oben), dass der Leistungsumfang mit dem des GKV-Leistungsumfanges vergleichbar sein muss.
Wir empfehlen Ihnen daher, in jedem Einzelfall zu entscheiden, ob die jeweilige zahnärztliche Leistung unter Berücksichtigung der Leistungsbeschreibungen und eventueller Abrechnungsbestimmungen des BEMA-Z sowie eventueller einschlägiger Bestimmungen der Richtlinien des G-BA auch Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung wäre. Ist dies nicht der Fall, kann eine unbeschränkte Abrechnung solcher Leistungen unter Zugrundelegung der GOZ erfolgen. Bestehen Zweifel bei nicht akut indizierten Behandlungen, wird eine vorherige Abklärung mit dem jeweiligen PKV-Unternehmen über die Patientin oder den Patienten unter Erstellung eines entsprechenden Behandlungsplanes empfohlen. Dies ist auch, jedenfalls hinsichtlich der Leistungen bei Zahnersatz, PAR, KFO und bei der Schienentherapie, in den allgemeinen Versicherungsbedingungen selbst so vorgesehen.
Abweichende Vereinbarungen
Unbenommen bleibt die Möglichkeit, mit dem Patienten ggf. eine Abdingungsvereinbarung gem. § 2 Abs. 1 GOZ zu schließen. Zuvor sollte der Patient über seine im Standard-/Basis-/Notlagentarif beschränkten Erstattungsansprüche sowie die sich aus einer Abdingungsvereinbarung voraussichtlich ergebenden zusätzlichen finanziellen Belastungen aufgeklärt und diese Aufklärung schriftlich dokumentiert werden. Zu beachten ist, dass diese Erklärung nicht mit der Abdingungsvereinbarung selber in einem Schriftstück getroffen werden kann.
Formularmuster für Ihre Praxis
Erklärung des Versicherten über erfolgte Aufklärung
Abweichende Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ
Bild: © Fotolia.com/S.Gnatiuk