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Vorgeschichte/Anamnese/Befund
Eine 40-jährige Patientin stellt sich in der Praxis vor und berichtet von akutem Stress, da sie eine neue Arbeitsstelle begonnen hat. In diesem Zusammenhang beschreibt sie Beschwerden im Bereich der Kaumuskulatur, die sich beim Essen verstärken. Sie hat das Gefühl, ihre Zähne passen nicht mehr richtig aufeinander.
Die Patientin besitzt seit sechs Wochen einen Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche im Oberkiefer, der bereits zu einer Linderung der Schmerzen geführt hat.
Bei der zahnärztlichen Untersuchung wird eine beidseitige Hypertrophie der Mm. Masseter festgestellt zusammen mit Druckdolenzen im Bereich der Mm. Temporalis und der Mm. Masseter.
Intraoral liegen Abrasionen an den natürlichen Zähnen und Abplatzungen an keramisch vollverblendeten Kronen vor.
1 Die Zahnärztin/der Zahnarzt hat das Kästchen „Zuzahlungspflicht“ anzukreuzen, da diese Heilmittelbehandlung zuzahlungspflichtig ist.
2 Die Zahnärztin/der Zahnarzt hat das Kästchen „Dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14 Tagen“ angekreuzt, da die Behandlung spätestens innerhalb von 14 Tagen zu beginnen hat.
3 Ein Hausbesuch ist aus medizinischen Gründen im vorliegenden Fall nicht notwendig, so dass das Kästchen mit „Nein“ anzukreuzen ist.
4 Mit dem Ankreuzen des Feldes „Therapiebericht“ kann die Zahnärztin/der Zahnarzt einen Bericht der Therapeutin/des Therapeuten anfordern (§ 15 Abs. 5 HeilM-RL ZÄ). Dies kann nützlich sein, um den Therapieerfolg bzw. -verlauf nachzuvollziehen.
5/6 Für die im Beispielsfall vorliegende craniomandibuläre Störung kann im Allgemeinen Krankengymnastik (KG) oder Manuelle Therapie (MT) verordnet werden; optional mit einem ergänzenden Heilmittel, wie Wärme/Kälte oder Elektrotherapie. Im geschilderten Fall wird der Patientin Krankengymnastik als vorrangiges Heilmittel zusammen mit einem ergänzenden Heilmittel, der Wärmetherapie (heiße Rolle), verordnet.
7 Dieses Feld ist in diesem Beispiel nicht auszufüllen.
8/9 Abschließend müssen Angaben über die Anzahl der pro Woche durchzuführenden Behandlungen sowie die Verordnungsmenge je Verordnung angegeben werden. In dem Beispielsfall soll eine Frequenzspanne angegeben werden: Wenn die Behandlung 1 bis 2x pro Woche stattfinden soll, wird dies entsprechend mit zwei Kreuzchen markiert. Die Verordnungsmenge ist dem Heilmittelkatalog zu entnehmen und wird hier mit 6x sowohl für das vorrangige als auch für das ergänzende Heilmittel angegeben. Es können auch weniger Behandlungseinheiten verordnet werden. Hier muss der Behandlungsbedarf der Patientin und das individuelle Therapieziel abgewogen werden. Es kann maximal ein ergänzendes Heilmittel zum vorrangigen Heilmittel verordnet werden.
10 Der Indikationsschlüssel ergibt sich aus dem Kürzel der Indikationsgruppe (in diesem Fall „CD1“) und ggf. dem kleinen Buchstaben, der einer bestimmten Leitsymptomatik zugeordnet wird (hier der Buchstabe „b“). In den Feldern des Indikationsschlüssels muss folglich „CD1b“ angegeben werden.
11 Aufgrund der geschilderten Vorgeschichte der Patientin und des zahnärztlichen Befundes soll in diesem Feld die Diagnose eingetragen werden. Optional kann ein Therapieziel angegeben werden. In diesem Beispiel kann anhand des Befundes und der speziellen Anamnese eine craniomandibuläre Störung diagnostiziert werden (Diagnosegruppe CD1), genauer eine Muskelstörung. Ausschlaggebend für die Befundung waren die Druckdolenzen im Bereich der Kaumuskulatur und eine deutlich erkennbare Hypertrophie der Mm. Masseter beidseits.
12 In diesem Feld können weitere Hinweise erfolgen (ggf. Angaben/Begründung zum langfristigen Heilmittelbedarf, Angaben zur Blankoverordnung etc.), was im vorliegenden Beispiel jedoch nicht angezeigt ist.
13 Dieses Feld ist ausschließlich für Abrechnungszwecke des Heilmittelleistungserbringers vorgesehen und ist durch den verordnenden Vertragszahnarzt nicht zu befüllen.